不同節(jié)段性金屬輸尿管支架的選擇策略
2025-12-30 14:54
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來源：愛愛醫(yī)
作者：譚國斌
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 輸尿管狹窄是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，病因多樣，包括良性或惡性腫瘤壓迫、醫(yī)源性損傷、結(jié)石反復(fù)刺激、放療后纖維化以及先天性異常等。該病可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)腎積水，若不及時處理，可能引起不可逆的腎功能損害，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命。對于適合手術(shù)修復(fù)的患者，開放或腹腔鏡/機器人輔助下的重建手術(shù)仍是治療金標(biāo)準(zhǔn)。
輸尿管狹窄是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，病因多樣，包括良性或惡性腫瘤壓迫、醫(yī)源性損傷、結(jié)石反復(fù)刺激、放療后纖維化以及先天性異常等。該病可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)腎積水，若不及時處理，可能引起不可逆的腎功能損害，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命。對于適合手術(shù)修復(fù)的患者，開放或腹腔鏡/機器人輔助下的重建手術(shù)仍是治療金標(biāo)準(zhǔn)。然而，大量患者因全身狀況差、合并癥多、預(yù)期壽命短或多次手術(shù)失敗而無法耐受侵入性操作，此時長期維持治療成為關(guān)鍵選擇。傳統(tǒng)的雙J（Double-J）輸尿管支架雖廣泛應(yīng)用，但其細小內(nèi)徑易發(fā)生堵塞、移位和結(jié)殼，且每3–6個月需更換一次，給患者帶來頻繁就診與不適。近年來，節(jié)段性金屬輸尿管支架（segmental metal ureteral stents, MUSs）因其較大的管腔直徑、良好的支撐力及更長的留置時間，逐漸成為一種有前景的替代方案。
盡管MUSs的應(yīng)用日益增多，臨床上對不同類型支架的選擇仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同品牌的產(chǎn)品在材料構(gòu)成、結(jié)構(gòu)設(shè)計、是否覆膜等方面存在顯著差異，這些因素直接影響其長期通暢率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。目前尚無高質(zhì)量的隨機對照試驗直接比較各類MUSs的療效與安全性，這使得臨床決策往往依賴于個別中心的經(jīng)驗或小型研究結(jié)果。在此背景下，Bian等人發(fā)表于《International Journal of Surgery》的一項系統(tǒng)綜述與薈萃分析為我們提供了迄今為止較為全面的證據(jù)支持[1]。該研究納入了來自全球的31項觀察性研究、共計1,660例使用節(jié)段性MUSs治療輸尿管狹窄的病例，首次系統(tǒng)地評估并比較了Allium、Uventa、Memokath和Urexel四種主流支架在不同隨訪周期下的主要成功率達，并深入探討了影響療效的關(guān)鍵因素。作為泌尿外科醫(yī)師，我認為解讀并分享這篇文獻具有重要的臨床指導(dǎo)意義：它不僅幫助我們厘清現(xiàn)有證據(jù)的強度與局限性，更能為個體化支架選擇提供基于循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)。
一、節(jié)段性MUSs整體療效
Bian等人的研究首先確認了節(jié)段性MUSs作為一種長期維持治療手段的整體有效性。在所有納入的研究中，支架植入后的總體主要成功率（定義為支架通暢且無需進一步干預(yù)）在1年內(nèi)達到73%（95% CI: 70%, 77%），這一數(shù)據(jù)優(yōu)于傳統(tǒng)雙J支架在1年時約40%的成功率[1]。值得注意的是，該結(jié)論被GRADE分級評定為“中等質(zhì)量”證據(jù)，提示我們在接受其結(jié)論的也應(yīng)認識到研究間的異質(zhì)性和潛在偏倚。這種異質(zhì)性部分來源于不同的成功標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間和患者群體的混雜因素。例如，一些研究將輕微癥狀但支架通暢視為成功，而另一些則要求完全無癥狀和影像學(xué)正常。盡管如此，如此大規(guī)模的數(shù)據(jù)匯總?cè)匀辉鰪娏私Y(jié)果的可信度。
更為重要的是，該研究揭示了一個關(guān)鍵趨勢：隨著留置時間延長，支架的成功率呈明顯下降趨勢。當(dāng)隨訪時間為1至2年時，總體主要成功率降至66%；而在超過2年的長期隨訪中，成功率進一步下降至39%[1]。這說明即使是最先進的MUSs也無法永久保持通暢，必須建立定期監(jiān)測機制以早期發(fā)現(xiàn)失效跡象。這也強調(diào)了向患者充分告知支架并非“一勞永逸”的解決方案的重要性。醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前溝通中明確指出，即便植入金屬支架，未來仍有相當(dāng)比例的患者需要進行干預(yù)，如更換支架或轉(zhuǎn)為其他引流方式。漏斗圖對稱性和Egger’s檢驗顯示短期和中期研究不存在顯著發(fā)表偏倚，但>2年的研究出現(xiàn)了輕微偏倚，可能與這類長期研究數(shù)量較少、陽性結(jié)果更容易被報道有關(guān)。因此，在解讀超長期效果時需更加謹慎。
二、Allium支架展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢
本研究最具臨床價值的發(fā)現(xiàn)在于明確了不同類型MUSs之間的療效差異。在短期（<1年）留置期間，Allium、Uventa、Memokath和Urexel四種支架的療效并無統(tǒng)計學(xué)差異，均表現(xiàn)出較高的初始通暢率[1]。然而，一旦進入中長期階段（≥1年），差距開始顯現(xiàn)。特別是在1至2年隨訪期內(nèi)，Allium支架的主要成功率達到81%（95% CI: 75%, 87%），顯著高于Uventa（51%）和Memokath（53%），P值小于0.001[1]。到了超過2年的隨訪期，Allium的優(yōu)勢更為突出，成功率為65%（95% CI: 54%, 76%），而Uventa和Memokath的成功率均驟降至23%，形成鮮明對比[1]。
這一結(jié)果強烈提示，在考慮長期留置（>1年）的情況下，Allium支架應(yīng)作為優(yōu)先推薦的選擇。從技術(shù)角度分析，Allium支架之所以表現(xiàn)優(yōu)異，與其獨特的設(shè)計密切相關(guān)。它由超彈性鎳鈦諾合金制成，具有全段自擴張?zhí)匦?，且采用聚合物涂層實現(xiàn)完全覆膜。這種覆膜結(jié)構(gòu)有效防止了組織向內(nèi)生長（ingrowth）、減少了尿液成分沉積導(dǎo)致的結(jié)殼（encrustation），并降低了局部黏膜刺激引發(fā)的炎癥反應(yīng)。相比之下，Memokath屬于非覆膜支架，其螺旋狀鎳鈦合金結(jié)構(gòu)雖然具備熱敏擴張性能，便于釋放，但也更容易被尿鹽沉積覆蓋，從而導(dǎo)致管腔狹窄。Uventa雖為覆膜支架，但其三層層網(wǎng)設(shè)計可能導(dǎo)致局部應(yīng)力集中，進而增加梗阻風(fēng)險。因此，從材料工程角度看，Allium的設(shè)計更有利于維持長期通暢。
三、覆膜 vs 非覆膜：覆膜支架在中期隨訪中更具優(yōu)勢
除了具體品牌間的比較，該研究還進行了更高層次的分類分析——比較覆膜與非覆膜支架的整體表現(xiàn)。結(jié)果顯示，在1至2年的隨訪期內(nèi)，覆膜支架的平均成功率為75%，顯著優(yōu)于非覆膜支架的53%（P = 0.01）[1]。這一發(fā)現(xiàn)進一步驗證了“覆膜”本身是一項關(guān)鍵技術(shù)特征，有助于延緩支架失效過程。覆膜不僅能阻擋上皮細胞和纖維組織的侵入，還能減少細菌定植和結(jié)晶沉積，從而降低感染和結(jié)殼的風(fēng)險。
然而，有趣的是，這一優(yōu)勢并未持續(xù)到超過2年的隨訪階段。研究者推測，這可能是由于不同覆膜支架之間本身存在巨大差異所致。例如，Allium與Uventa雖然都是覆膜支架，但它們的膜材質(zhì)、厚度、附著方式及整體結(jié)構(gòu)完全不同，導(dǎo)致遠期表現(xiàn)迥異。換句話說，"覆膜"只是一個必要而非充分條件，支架的整體設(shè)計、制造工藝和生物相容性同樣至關(guān)重要。因此，不能簡單地認為“只要是覆膜支架就一定更好”，而是應(yīng)結(jié)合具體產(chǎn)品性能來判斷。在當(dāng)前證據(jù)下，Allium無疑是覆膜支架中最成功的代表。
四、不同支架的失敗模式各異
了解支架失敗的具體原因?qū)τ陬A(yù)防和處理并發(fā)癥至關(guān)重要。該研究詳細歸納了導(dǎo)致支架失效的四大類并發(fā)癥：梗阻、移位、結(jié)殼和尿路感染（UTI），并發(fā)現(xiàn)不同支架類型的失敗模式存在明顯差異。
在所有支架中，Allium支架最常見的早期問題是移位，尤其在第一年內(nèi)遷移率高達17%[1]。這可能與其較大的端部直徑和柔順性設(shè)計有關(guān)，尤其是在遠端輸尿管較松弛或伴有嚴重腎積水的患者中更易發(fā)生。因此，對于存在高遷移風(fēng)險因素（如遠端狹窄、既往球囊擴張史、短段狹窄）的患者，應(yīng)特別注意固定策略或考慮聯(lián)合使用錨定裝置。相反，Uventa支架的主要問題是梗阻，其在各時間段的梗阻率均較高（1–2年達24%，>2年升至40%）[1]，推測與其特殊外層網(wǎng)格結(jié)構(gòu)引起的慢性黏膜刺激、水腫和繼發(fā)性纖維化有關(guān)。Memokath作為非覆膜支架，其最大挑戰(zhàn)是結(jié)殼。雖然整體結(jié)殼率在1–2年內(nèi)僅為2%，但在>2年時急劇上升至26%[1]。這與其裸露金屬表面易于吸附鈣鹽和有機物質(zhì)有關(guān)。已有報告指出，在行鈥激光碎石穿過Memokath支架時，其熱敏感特性可能導(dǎo)致支架斷裂，故應(yīng)避免此類操作。Memokath在1–2年內(nèi)的移位率也較高（24%）[1]，表明其錨定機制在長期動態(tài)環(huán)境中不夠穩(wěn)定。
關(guān)于UTI，研究發(fā)現(xiàn)覆膜支架在>2年時的感染率更低，可能與其表面光滑、抗生物膜形成能力更強有關(guān)。Allium支架的UTI率在整個隨訪期間均較低，反映出其良好的生物相容性。
五、特殊人群考量
輸尿管狹窄的病因直接影響支架選擇策略。該研究通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，無論是良性還是惡性病因，Allium支架在1–2年和>2年隨訪中均表現(xiàn)出顯著優(yōu)越性。這意味著無論患者是因復(fù)發(fā)性UPJO、移植后狹窄還是惡性腫瘤壓迫所致梗阻，只要計劃長期留置，Allium都是首選。
然而，有一個例外情況值得特別關(guān)注：既往接受過盆腔放療的患者。多項研究表明，放療會導(dǎo)致輸尿管壁缺血、纖維化和彈性喪失，使組織更脆弱[1]。在這種情況下，大直徑、強支撐力的自膨式支架可能加劇局部壓迫，誘發(fā)穿孔或瘺管形成。Choi等人的研究發(fā)現(xiàn)，放療史是支架失敗的獨立危險因素（HR=5.412）[2]。因此，對于這類患者，建議選擇徑向支撐力較小、結(jié)構(gòu)更柔軟的支架，如Memokath（僅10.5F，緊繞線圈設(shè)計），以減少對病變輸尿管的機械損傷。Xu Y等人的研究[3]也證實Memokath在放療后狹窄中安全可行，未見嚴重并發(fā)癥。
另一個特殊群體是合并尿石癥的患者。該研究通過meta分析發(fā)現(xiàn)，有結(jié)石病史的患者發(fā)生支架結(jié)殼的風(fēng)險是普通患者的8.76倍（OR: 8.76; 95% CI: 1.86, 41.12）[1]。因此，對此類患者應(yīng)加強代謝評估與干預(yù)，必要時給予堿化尿液、噻嗪類利尿劑等措施以降低結(jié)殼風(fēng)險?？紤]到Allium支架管腔較大（24Fr或30Fr），允許輸尿鏡直接經(jīng)其內(nèi)部進入腎盂處理新生結(jié)石，具備明顯的治療便利性優(yōu)勢。
六、影響支架成功的預(yù)測因素
meta回歸分析識別出兩個顯著影響支架成功率的因素：支架留置時間和患者年齡[1]。留置時間越長，失敗風(fēng)險越高，這是顯而易見的趨勢。而年齡越大，成功率越低，提示老年患者可能存在尿路上皮再生能力下降、局部血液循環(huán)較差等問題，影響支架與組織的整合穩(wěn)定性。Petsepe等學(xué)者[4]提出，老年人輸尿管肌層增厚但黏膜下層無明顯變化，可能導(dǎo)致支架壓迫效應(yīng)增強，進而引發(fā)缺血性損傷。動物實驗亦顯示金屬支架會對尿路上皮施加持續(xù)壓縮力。因此，在為高齡患者選擇MUSs時，應(yīng)更加審慎評估風(fēng)險收益比，優(yōu)選覆膜、生物相容性好的產(chǎn)品，并密切隨訪。
令人欣慰的是，該研究未發(fā)現(xiàn)狹窄段長度與成功率之間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，表明即使是較長的節(jié)段性狹窄，只要定位準(zhǔn)確、支架覆蓋完整，仍可獲得良好效果。這一點拓展了MUSs的應(yīng)用適應(yīng)證范圍。
七、結(jié)論
綜合上述分析，我提出以下幾點臨床實踐建議：
1. 優(yōu)先選擇Allium支架用于預(yù)計留置時間>1年的患者，尤其是無放療史的良性或惡性輸尿管狹窄。
2. 對于放療后狹窄患者，謹慎使用大直徑自膨式支架，可考慮Memokath等低徑向力產(chǎn)品。
3. 合并結(jié)石病史者應(yīng)強化代謝管理，并充分利用Allium支架的大通道優(yōu)勢進行后續(xù)內(nèi)鏡治療。
4. 所有植入MUSs的患者均需建立規(guī)律隨訪制度，推薦每6–12個月復(fù)查超聲/KUB/CT，監(jiān)測支架位置與通暢性。
5. 重視術(shù)前溝通，明確告知患者支架可能的并發(fā)癥及再干預(yù)概率，避免過高期望。
Bian等人的這項薈萃分析為臨床醫(yī)生提供了寶貴的循證依據(jù)。它不僅澄清了不同MUSs的真實世界表現(xiàn)，更重要的是推動我們從“經(jīng)驗性選擇”走向“精準(zhǔn)化決策”。未來我們需開展前瞻性、多中心、頭對頭比較的隨機對照試驗，以進一步提升證據(jù)等級。在此之前，本文所總結(jié)的數(shù)據(jù)可以成為我們?nèi)粘Ｔ\療的重要參考。
參考文獻：
[1] Bian X, Hu H, Tian C, et al. Comparison of different segmental metal ureteral stents as maintenance therapy across different years in ureteral stricture management: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(7):4746-4755.
[2] Choi J, Chung KJ, Choo SH, Han DH. Long-term outcomes of two types of metal stent for chronic benign ureteral strictures. BMC Urol. 2019;19(1):34.
[3] Xu Y, Cai Z, Chen S, et al. Safety and efficacy of thermo-expandable metallic stent in ureteral stricture following gynecological malignancy surgery and radiotherapy: a single center experience with 33 cases. BMC Urol. 2024;24(1):214.
[4] Petsepe DC, Kourkoulis SK, Papadodima SA, Sokolis DP. Regional and age-dependent residual strains, curvature, and dimensions of the human ureter. Proc Inst Mech Eng H. 2018;232(2):149-162.
盡管MUSs的應(yīng)用日益增多，臨床上對不同類型支架的選擇仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同品牌的產(chǎn)品在材料構(gòu)成、結(jié)構(gòu)設(shè)計、是否覆膜等方面存在顯著差異，這些因素直接影響其長期通暢率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。目前尚無高質(zhì)量的隨機對照試驗直接比較各類MUSs的療效與安全性，這使得臨床決策往往依賴于個別中心的經(jīng)驗或小型研究結(jié)果。在此背景下，Bian等人發(fā)表于《International Journal of Surgery》的一項系統(tǒng)綜述與薈萃分析為我們提供了迄今為止較為全面的證據(jù)支持[1]。該研究納入了來自全球的31項觀察性研究、共計1,660例使用節(jié)段性MUSs治療輸尿管狹窄的病例，首次系統(tǒng)地評估并比較了Allium、Uventa、Memokath和Urexel四種主流支架在不同隨訪周期下的主要成功率達，并深入探討了影響療效的關(guān)鍵因素。作為泌尿外科醫(yī)師，我認為解讀并分享這篇文獻具有重要的臨床指導(dǎo)意義：它不僅幫助我們厘清現(xiàn)有證據(jù)的強度與局限性，更能為個體化支架選擇提供基于循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)。
一、節(jié)段性MUSs整體療效
Bian等人的研究首先確認了節(jié)段性MUSs作為一種長期維持治療手段的整體有效性。在所有納入的研究中，支架植入后的總體主要成功率（定義為支架通暢且無需進一步干預(yù)）在1年內(nèi)達到73%（95% CI: 70%, 77%），這一數(shù)據(jù)優(yōu)于傳統(tǒng)雙J支架在1年時約40%的成功率[1]。值得注意的是，該結(jié)論被GRADE分級評定為“中等質(zhì)量”證據(jù)，提示我們在接受其結(jié)論的也應(yīng)認識到研究間的異質(zhì)性和潛在偏倚。這種異質(zhì)性部分來源于不同的成功標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間和患者群體的混雜因素。例如，一些研究將輕微癥狀但支架通暢視為成功，而另一些則要求完全無癥狀和影像學(xué)正常。盡管如此，如此大規(guī)模的數(shù)據(jù)匯總?cè)匀辉鰪娏私Y(jié)果的可信度。
更為重要的是，該研究揭示了一個關(guān)鍵趨勢：隨著留置時間延長，支架的成功率呈明顯下降趨勢。當(dāng)隨訪時間為1至2年時，總體主要成功率降至66%；而在超過2年的長期隨訪中，成功率進一步下降至39%[1]。這說明即使是最先進的MUSs也無法永久保持通暢，必須建立定期監(jiān)測機制以早期發(fā)現(xiàn)失效跡象。這也強調(diào)了向患者充分告知支架并非“一勞永逸”的解決方案的重要性。醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前溝通中明確指出，即便植入金屬支架，未來仍有相當(dāng)比例的患者需要進行干預(yù)，如更換支架或轉(zhuǎn)為其他引流方式。漏斗圖對稱性和Egger’s檢驗顯示短期和中期研究不存在顯著發(fā)表偏倚，但>2年的研究出現(xiàn)了輕微偏倚，可能與這類長期研究數(shù)量較少、陽性結(jié)果更容易被報道有關(guān)。因此，在解讀超長期效果時需更加謹慎。
二、Allium支架展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢
本研究最具臨床價值的發(fā)現(xiàn)在于明確了不同類型MUSs之間的療效差異。在短期（<1年）留置期間，Allium、Uventa、Memokath和Urexel四種支架的療效并無統(tǒng)計學(xué)差異，均表現(xiàn)出較高的初始通暢率[1]。然而，一旦進入中長期階段（≥1年），差距開始顯現(xiàn)。特別是在1至2年隨訪期內(nèi)，Allium支架的主要成功率達到81%（95% CI: 75%, 87%），顯著高于Uventa（51%）和Memokath（53%），P值小于0.001[1]。到了超過2年的隨訪期，Allium的優(yōu)勢更為突出，成功率為65%（95% CI: 54%, 76%），而Uventa和Memokath的成功率均驟降至23%，形成鮮明對比[1]。
這一結(jié)果強烈提示，在考慮長期留置（>1年）的情況下，Allium支架應(yīng)作為優(yōu)先推薦的選擇。從技術(shù)角度分析，Allium支架之所以表現(xiàn)優(yōu)異，與其獨特的設(shè)計密切相關(guān)。它由超彈性鎳鈦諾合金制成，具有全段自擴張?zhí)匦?，且采用聚合物涂層實現(xiàn)完全覆膜。這種覆膜結(jié)構(gòu)有效防止了組織向內(nèi)生長（ingrowth）、減少了尿液成分沉積導(dǎo)致的結(jié)殼（encrustation），并降低了局部黏膜刺激引發(fā)的炎癥反應(yīng)。相比之下，Memokath屬于非覆膜支架，其螺旋狀鎳鈦合金結(jié)構(gòu)雖然具備熱敏擴張性能，便于釋放，但也更容易被尿鹽沉積覆蓋，從而導(dǎo)致管腔狹窄。Uventa雖為覆膜支架，但其三層層網(wǎng)設(shè)計可能導(dǎo)致局部應(yīng)力集中，進而增加梗阻風(fēng)險。因此，從材料工程角度看，Allium的設(shè)計更有利于維持長期通暢。
三、覆膜 vs 非覆膜：覆膜支架在中期隨訪中更具優(yōu)勢
除了具體品牌間的比較，該研究還進行了更高層次的分類分析——比較覆膜與非覆膜支架的整體表現(xiàn)。結(jié)果顯示，在1至2年的隨訪期內(nèi)，覆膜支架的平均成功率為75%，顯著優(yōu)于非覆膜支架的53%（P = 0.01）[1]。這一發(fā)現(xiàn)進一步驗證了“覆膜”本身是一項關(guān)鍵技術(shù)特征，有助于延緩支架失效過程。覆膜不僅能阻擋上皮細胞和纖維組織的侵入，還能減少細菌定植和結(jié)晶沉積，從而降低感染和結(jié)殼的風(fēng)險。
然而，有趣的是，這一優(yōu)勢并未持續(xù)到超過2年的隨訪階段。研究者推測，這可能是由于不同覆膜支架之間本身存在巨大差異所致。例如，Allium與Uventa雖然都是覆膜支架，但它們的膜材質(zhì)、厚度、附著方式及整體結(jié)構(gòu)完全不同，導(dǎo)致遠期表現(xiàn)迥異。換句話說，"覆膜"只是一個必要而非充分條件，支架的整體設(shè)計、制造工藝和生物相容性同樣至關(guān)重要。因此，不能簡單地認為“只要是覆膜支架就一定更好”，而是應(yīng)結(jié)合具體產(chǎn)品性能來判斷。在當(dāng)前證據(jù)下，Allium無疑是覆膜支架中最成功的代表。
四、不同支架的失敗模式各異
了解支架失敗的具體原因?qū)τ陬A(yù)防和處理并發(fā)癥至關(guān)重要。該研究詳細歸納了導(dǎo)致支架失效的四大類并發(fā)癥：梗阻、移位、結(jié)殼和尿路感染（UTI），并發(fā)現(xiàn)不同支架類型的失敗模式存在明顯差異。
在所有支架中，Allium支架最常見的早期問題是移位，尤其在第一年內(nèi)遷移率高達17%[1]。這可能與其較大的端部直徑和柔順性設(shè)計有關(guān)，尤其是在遠端輸尿管較松弛或伴有嚴重腎積水的患者中更易發(fā)生。因此，對于存在高遷移風(fēng)險因素（如遠端狹窄、既往球囊擴張史、短段狹窄）的患者，應(yīng)特別注意固定策略或考慮聯(lián)合使用錨定裝置。相反，Uventa支架的主要問題是梗阻，其在各時間段的梗阻率均較高（1–2年達24%，>2年升至40%）[1]，推測與其特殊外層網(wǎng)格結(jié)構(gòu)引起的慢性黏膜刺激、水腫和繼發(fā)性纖維化有關(guān)。Memokath作為非覆膜支架，其最大挑戰(zhàn)是結(jié)殼。雖然整體結(jié)殼率在1–2年內(nèi)僅為2%，但在>2年時急劇上升至26%[1]。這與其裸露金屬表面易于吸附鈣鹽和有機物質(zhì)有關(guān)。已有報告指出，在行鈥激光碎石穿過Memokath支架時，其熱敏感特性可能導(dǎo)致支架斷裂，故應(yīng)避免此類操作。Memokath在1–2年內(nèi)的移位率也較高（24%）[1]，表明其錨定機制在長期動態(tài)環(huán)境中不夠穩(wěn)定。
關(guān)于UTI，研究發(fā)現(xiàn)覆膜支架在>2年時的感染率更低，可能與其表面光滑、抗生物膜形成能力更強有關(guān)。Allium支架的UTI率在整個隨訪期間均較低，反映出其良好的生物相容性。
五、特殊人群考量
輸尿管狹窄的病因直接影響支架選擇策略。該研究通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，無論是良性還是惡性病因，Allium支架在1–2年和>2年隨訪中均表現(xiàn)出顯著優(yōu)越性。這意味著無論患者是因復(fù)發(fā)性UPJO、移植后狹窄還是惡性腫瘤壓迫所致梗阻，只要計劃長期留置，Allium都是首選。
然而，有一個例外情況值得特別關(guān)注：既往接受過盆腔放療的患者。多項研究表明，放療會導(dǎo)致輸尿管壁缺血、纖維化和彈性喪失，使組織更脆弱[1]。在這種情況下，大直徑、強支撐力的自膨式支架可能加劇局部壓迫，誘發(fā)穿孔或瘺管形成。Choi等人的研究發(fā)現(xiàn)，放療史是支架失敗的獨立危險因素（HR=5.412）[2]。因此，對于這類患者，建議選擇徑向支撐力較小、結(jié)構(gòu)更柔軟的支架，如Memokath（僅10.5F，緊繞線圈設(shè)計），以減少對病變輸尿管的機械損傷。Xu Y等人的研究[3]也證實Memokath在放療后狹窄中安全可行，未見嚴重并發(fā)癥。
另一個特殊群體是合并尿石癥的患者。該研究通過meta分析發(fā)現(xiàn)，有結(jié)石病史的患者發(fā)生支架結(jié)殼的風(fēng)險是普通患者的8.76倍（OR: 8.76; 95% CI: 1.86, 41.12）[1]。因此，對此類患者應(yīng)加強代謝評估與干預(yù)，必要時給予堿化尿液、噻嗪類利尿劑等措施以降低結(jié)殼風(fēng)險?？紤]到Allium支架管腔較大（24Fr或30Fr），允許輸尿鏡直接經(jīng)其內(nèi)部進入腎盂處理新生結(jié)石，具備明顯的治療便利性優(yōu)勢。
六、影響支架成功的預(yù)測因素
meta回歸分析識別出兩個顯著影響支架成功率的因素：支架留置時間和患者年齡[1]。留置時間越長，失敗風(fēng)險越高，這是顯而易見的趨勢。而年齡越大，成功率越低，提示老年患者可能存在尿路上皮再生能力下降、局部血液循環(huán)較差等問題，影響支架與組織的整合穩(wěn)定性。Petsepe等學(xué)者[4]提出，老年人輸尿管肌層增厚但黏膜下層無明顯變化，可能導(dǎo)致支架壓迫效應(yīng)增強，進而引發(fā)缺血性損傷。動物實驗亦顯示金屬支架會對尿路上皮施加持續(xù)壓縮力。因此，在為高齡患者選擇MUSs時，應(yīng)更加審慎評估風(fēng)險收益比，優(yōu)選覆膜、生物相容性好的產(chǎn)品，并密切隨訪。
令人欣慰的是，該研究未發(fā)現(xiàn)狹窄段長度與成功率之間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，表明即使是較長的節(jié)段性狹窄，只要定位準(zhǔn)確、支架覆蓋完整，仍可獲得良好效果。這一點拓展了MUSs的應(yīng)用適應(yīng)證范圍。
七、結(jié)論
綜合上述分析，我提出以下幾點臨床實踐建議：
1. 優(yōu)先選擇Allium支架用于預(yù)計留置時間>1年的患者，尤其是無放療史的良性或惡性輸尿管狹窄。
2. 對于放療后狹窄患者，謹慎使用大直徑自膨式支架，可考慮Memokath等低徑向力產(chǎn)品。
3. 合并結(jié)石病史者應(yīng)強化代謝管理，并充分利用Allium支架的大通道優(yōu)勢進行后續(xù)內(nèi)鏡治療。
4. 所有植入MUSs的患者均需建立規(guī)律隨訪制度，推薦每6–12個月復(fù)查超聲/KUB/CT，監(jiān)測支架位置與通暢性。
5. 重視術(shù)前溝通，明確告知患者支架可能的并發(fā)癥及再干預(yù)概率，避免過高期望。
Bian等人的這項薈萃分析為臨床醫(yī)生提供了寶貴的循證依據(jù)。它不僅澄清了不同MUSs的真實世界表現(xiàn)，更重要的是推動我們從“經(jīng)驗性選擇”走向“精準(zhǔn)化決策”。未來我們需開展前瞻性、多中心、頭對頭比較的隨機對照試驗，以進一步提升證據(jù)等級。在此之前，本文所總結(jié)的數(shù)據(jù)可以成為我們?nèi)粘Ｔ\療的重要參考。
參考文獻：
[1] Bian X, Hu H, Tian C, et al. Comparison of different segmental metal ureteral stents as maintenance therapy across different years in ureteral stricture management: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(7):4746-4755.
[2] Choi J, Chung KJ, Choo SH, Han DH. Long-term outcomes of two types of metal stent for chronic benign ureteral strictures. BMC Urol. 2019;19(1):34.
[3] Xu Y, Cai Z, Chen S, et al. Safety and efficacy of thermo-expandable metallic stent in ureteral stricture following gynecological malignancy surgery and radiotherapy: a single center experience with 33 cases. BMC Urol. 2024;24(1):214.
[4] Petsepe DC, Kourkoulis SK, Papadodima SA, Sokolis DP. Regional and age-dependent residual strains, curvature, and dimensions of the human ureter. Proc Inst Mech Eng H. 2018;232(2):149-162.
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