肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤靶區(qū)內(nèi)復(fù)發(fā)成功再程放療1例
2025-11-20 15:23
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：張建鑫
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 隨著腫瘤治療技術(shù)進(jìn)步，肺癌腦轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間超過(guò)2年的患者比例逐漸增加。這導(dǎo)致臨床上面臨一個(gè)新的挑戰(zhàn)：既往接受過(guò)腦部放療的患者出現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)。其中，原放療靶區(qū)內(nèi)復(fù)發(fā)因周?chē)X組織已接受高劑量照射，處理最為棘手。
肺癌是腦轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的病因，放療是腦轉(zhuǎn)移瘤局部治療的基石[1]。隨著腫瘤治療技術(shù)進(jìn)步，肺癌腦轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間超過(guò)2年的患者比例逐漸增加[2]。這導(dǎo)致臨床上面臨一個(gè)新的挑戰(zhàn)：既往接受過(guò)腦部放療的患者出現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)。其中，原放療靶區(qū)內(nèi)復(fù)發(fā)因周?chē)X組織已接受高劑量照射，處理最為棘手。再程放療雖是一種選擇，但發(fā)生放射性腦壞死（RN）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[3]。手術(shù)切除、立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放療（FSRT）以及常規(guī)再程放療均是可選策略，但最佳方案尚無(wú)定論，需個(gè)體化決策[4]。本文詳細(xì)報(bào)道一例肺癌腦轉(zhuǎn)移靶區(qū)內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)再程放療成功救治，以期為臨床處理此類(lèi)棘手問(wèn)題提供參考。
病例資料
患者男，66歲，因“確診左肺癌2年余，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈10天”于2025年4月19日入院。
患者2023年4月13日因“憋喘、右側(cè)肢體無(wú)力10天”就診于“棗莊市腫瘤醫(yī)院”行顱腦、胸部CT示左基底節(jié)區(qū)占位伴水腫，雙肺墜積性炎癥，未進(jìn)一步治療。2023-4-17到我院外四科住院治療，顱腦強(qiáng)化MR（2023-4-17）：左額葉異常信號(hào)，考慮腦轉(zhuǎn)移。胸腹部強(qiáng)化CT（2023-4-22）：左肺上葉結(jié)節(jié)灶，腫瘤不排除，建議短期復(fù)查，必要時(shí)穿刺活檢；左側(cè)腎上腺區(qū)軟組織密度灶，考慮轉(zhuǎn)移；肝S2段低密度灶，考慮血管瘤可能大，請(qǐng)結(jié)合臨床；考慮肝S7段異常灌注，請(qǐng)結(jié)合臨床。2023-04-27在我科行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)+微波消融術(shù)。病理診斷提示肺腺癌不排除，建議上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。后患者就診山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，病理會(huì)診示（2023-5-6）：（左肺）低分化非小細(xì)胞癌，難以進(jìn)一步分型，請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查。免疫組化：CK(+),CK7(+),TTF-1(-),NapsinA（-），Vimentin（-），Ki-67陽(yáng)性率約80%。2023-5-12給予腦轉(zhuǎn)移瘤大分割放射治療，完成55Gy/22次。
2023年6月-2024年8月于棗莊市腫瘤醫(yī)院，完成6周期化療（具體藥物不詳）和信迪利單抗免疫治療16周期。2024-09-19行胸腹CT復(fù)查示：左肺上葉結(jié)節(jié)較前減小，余雙肺結(jié)節(jié)部分較前減小部分較前相仿，定期復(fù)查；T11、T12椎體轉(zhuǎn)移瘤（T11椎體為新見(jiàn)）；雙腎周筋膜、腹膜后結(jié)節(jié)較前減小，左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)較前基本消失。療效評(píng)價(jià)PD。2024年9月-10月完成T11、T12椎體轉(zhuǎn)移瘤姑息性放療，完成劑量40Gy/20次。放療結(jié)束后患者口服安羅替尼（10m/qd /d1-d14/q21 ）。
患者10天前（2025年4月初）出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，昨日右下肢活動(dòng)不靈加重，今日入我科住院治療。
查體：ps評(píng)分1分，胸腹部未見(jiàn)異常，右下肢肌力2級(jí)，右側(cè)巴氏征陰性。
輔助檢查：2025/4/19 胸腹部CT：肺部及左腎上腺病灶穩(wěn)定（SD）。2025/4/19顱腦MR：左額葉原放療區(qū)域新見(jiàn)一不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化灶，伴明顯瘤周水腫，較2023年放療前基線(xiàn)影像顯著增大，符合腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)（圖1）。
初步診斷：1.左肺惡性腫瘤(非小細(xì)胞癌，cT1aN2M1 IV期)2.腦繼發(fā)惡性腫瘤（左額葉復(fù)發(fā)）3.腎上腺繼發(fā)性惡性腫瘤4.胸椎繼發(fā)惡性腫瘤
多學(xué)科討論及治療決策
針對(duì)患者顱內(nèi)孤立性進(jìn)展、顱外病灶穩(wěn)定的情況，我科組織MDT討論：
影像科：2025年4月19日顱腦MR與2023年4月17日基線(xiàn)MR及既往放療計(jì)劃對(duì)比后確認(rèn)，左額葉新發(fā)病灶為原放療靶區(qū)內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，而非放射性壞死。復(fù)發(fā)灶毗鄰中央前回，是導(dǎo)致患者右下肢無(wú)力的主要原因。為精確進(jìn)行放療靶區(qū)勾畫(huà)和劑量計(jì)算，必須將本次MRI與2023年放療計(jì)劃進(jìn)行圖像融合，以清晰顯示復(fù)發(fā)灶與既往照射劑量分布的空間關(guān)系。
腫瘤內(nèi)科：患者顱外（肺、腎上腺）病灶經(jīng)安羅替尼治療后評(píng)估為穩(wěn)定，證明當(dāng)前全身治療方案有效。此次顱內(nèi)復(fù)發(fā)考慮為孤立性進(jìn)展。應(yīng)立即對(duì)顱內(nèi)復(fù)發(fā)灶進(jìn)行有效的局部干預(yù)，控制病情發(fā)展。局部治療期間及之后，建議繼續(xù)原方案安羅替尼治療，以持續(xù)控制顱外疾病。
腦外科： 患者為單發(fā)、可切除部位的復(fù)發(fā)灶，且伴有明顯的神經(jīng)功能缺損，可行神經(jīng)導(dǎo)航下左額葉復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。切除大部分腫瘤后，可為后續(xù)可能的精準(zhǔn)的SRS降低風(fēng)險(xiǎn)和難度。
放療科：對(duì)原高劑量照射區(qū)中心進(jìn)行再程放療，發(fā)生放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)極高，必須極其謹(jǐn)慎。絕對(duì)避免直接對(duì)該區(qū)域進(jìn)行常規(guī)劑量的SRS或FSRT。首選外科手術(shù)切除，若患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)，可考慮再程放療，但需告知此舉風(fēng)險(xiǎn)極大，屬無(wú)奈之選。根據(jù)復(fù)發(fā)灶的具體大小和與運(yùn)動(dòng)皮層的距離，可選擇適形調(diào)強(qiáng)放療以更好的保護(hù)周?chē)X組織。
MDT共識(shí)： 盡快手術(shù)切除，如放棄手術(shù)可以選擇再程放療。加強(qiáng)甘露醇脫水、激素治療，緩解腦水腫和神經(jīng)癥狀。
詳細(xì)把討論結(jié)果告訴患者及家屬，家屬懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不愿病人遭受開(kāi)顱痛苦，決定放棄手術(shù)，接受放射治療。
放療過(guò)程
模擬定位： 采用熱塑頭頸肩膜固定，行薄層（3mm）增強(qiáng)CT掃描。圖像傳輸至Varian Eclipse 15.5治療計(jì)劃系統(tǒng)。
靶區(qū)勾畫(huà)： GTV為影像學(xué)可見(jiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，PTV 為GTV外擴(kuò)3mm。
計(jì)劃設(shè)計(jì)： 采用6MV-X線(xiàn)，4野IMRT計(jì)劃。處方劑量PTV 50Gy/25次，2.0Gy/次。計(jì)劃評(píng)估顯示：95%以上的PTV體積接受到50Gy的處方劑量，劑量分布均勻，無(wú)過(guò)高或過(guò)低的“冷熱點(diǎn)”。嚴(yán)格控制危及器官劑量：腦干Dmax < 45Gy，視神經(jīng)及視交叉Dmax < 45Gy，晶體Dmax < 5Gy。
計(jì)劃驗(yàn)證： 計(jì)劃通過(guò)二維電離室矩陣（IBA MyQA）進(jìn)行驗(yàn)證，在3mm/3%標(biāo)準(zhǔn)下伽馬通過(guò)率達(dá)100%。
計(jì)劃執(zhí)行： 每次治療前均在Varian Clinac iX直線(xiàn)加速器上行錐形束CT（CBCT）掃描并與計(jì)劃CT匹配，確保X、Y、Z三軸方向的擺位誤差均小于5mm。
治療過(guò)程
患者于2025年4月22日開(kāi)始行顱腦再程放療，分別于2025年4月27日及5月19日給予貝伐珠單抗300mg抗血管生成治療。期間輔以甘露醇、地塞米松脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療。整個(gè)治療過(guò)程順利，患者未發(fā)生癥狀性放射性腦壞死、頭痛、惡心嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。放療結(jié)束后復(fù)查顱腦MR可見(jiàn)腫瘤大小1.7x1.7cm，水腫帶明顯減輕（圖2），療效評(píng)價(jià)PR，右下肢肌力較前明顯恢復(fù)。
討論
本例患者集中體現(xiàn)了晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移治療中的常見(jiàn)難題——靶區(qū)內(nèi)復(fù)發(fā)。其治療決策極其復(fù)雜，需要在有效控瘤和致命毒性之間尋求平衡。
6.1靶區(qū)內(nèi)再程放療的極高風(fēng)險(xiǎn)與決策難度
原高劑量照射區(qū)內(nèi)的再程放療是臨床實(shí)踐的“雷區(qū)”。發(fā)生放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)與累積生物有效劑量（BED）密切相關(guān)。再程放療發(fā)生放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)與再次放療的間隔時(shí)間、兩次放療的累積劑量、分割模式密切相關(guān)。本例距離首次放療約2年，再程放療的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。研究表明，當(dāng)累積BED（以α/β=2 Gy計(jì)算）超過(guò)150-170Gy時(shí)，出現(xiàn)癥狀性放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增高至20%-40%[5]。本例患者首次放療劑量為55Gy/22次（BED2=55*(1 + 2/2) = 110 Gy），本次再程放療50Gy/25次（BED?= 50*(1 + 2/2)=100Gy），理論累積BED2高達(dá)210 Gy，遠(yuǎn)超安全閾值。所以MDT中放療科建議首選手術(shù)，再程放療屬“無(wú)奈之選”。本例為顱外病灶控制良好的孤立性顱內(nèi)進(jìn)展，并且具有神經(jīng)功能受損癥狀，使用再程放療進(jìn)行積極的局部干預(yù)有望帶來(lái)臨床獲益。
6.2 腦轉(zhuǎn)移瘤再程放療的技術(shù)選擇
面對(duì)如此高的風(fēng)險(xiǎn)，放療技術(shù)的選擇至關(guān)重要。立體定向放射外科（SRS）雖便捷，但其單次高劑量模式在本例患者中誘發(fā)放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)極高，一項(xiàng)納入312名患者的Meta分析顯示，SRS再程放療后的發(fā)生癥狀性放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)17%[6]。因此，應(yīng)絕對(duì)規(guī)避SRS模式。我們使用常規(guī)分割模式（50Gy/25次），該方案分次劑量2Gy/次，可以把腦組織晚期毒性降到最低，是一種更為保守和安全的選擇。IMRT技術(shù)能生成高度適形的劑量分布，使高劑量區(qū)緊緊“包裹”P(pán)TV，同時(shí)能夠最大限度地避開(kāi)周?chē)５哪X組織。本計(jì)劃采用4野照射，實(shí)現(xiàn)了良好的劑量梯度跌落。
6.3 精準(zhǔn)靶區(qū)勾畫(huà)與質(zhì)量保證
再程放療中，“精”和“準(zhǔn)”是生命線(xiàn)。本病例中，我們僅將MRI上明確的強(qiáng)化灶勾畫(huà)為GTV，外放3mm形成PTV。這是因?yàn)樵摶颊呙看畏暖熐斑M(jìn)行CBCT進(jìn)行驗(yàn)證，以確保放療的精確性。研究表明，在良好的圖像引導(dǎo)下，將PTV外放從5mm減少至3mm，可使減少30%正常腦組織受照體積，顯著降低RN風(fēng)險(xiǎn)[7]。
6.4貝伐珠單抗在風(fēng)險(xiǎn)管理中的預(yù)防性應(yīng)用
貝伐珠單抗通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），降低血管通透性，以減輕放射性腦水腫，還可以修復(fù)血腦屏障，延緩、預(yù)防RN的發(fā)生[8]。研究表明，貝伐珠單抗治療放射性腦壞死的臨床有效率（表現(xiàn)為影像學(xué)水腫消退和癥狀改善）可高達(dá)80%-97%[9]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，在腦轉(zhuǎn)移瘤再程放療期間或之后預(yù)防性使用貝伐珠單抗，可將癥狀性RN的發(fā)生率從28.6%顯著降低至4.8%[10]。基于這些強(qiáng)有力的證據(jù)，本例患者在放療期間預(yù)防性應(yīng)用貝伐珠單抗（300mg，每3周一次），最大限度地抑制急性腦水腫加重，并為可能發(fā)生的晚期RN提供保護(hù)。
結(jié)論
對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤靶區(qū)內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)，多學(xué)科評(píng)估至關(guān)重要。當(dāng)手術(shù)無(wú)法實(shí)施時(shí)，采用圖像引導(dǎo)下、精準(zhǔn)再程放療是一個(gè)經(jīng)過(guò)充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后的可行選擇。聯(lián)合貝伐珠單抗治療，可能協(xié)同增強(qiáng)療效、減輕水腫并潛在降低放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)。本病例為處理此類(lèi)臨床困境提供了一個(gè)成功范例，但其長(zhǎng)期療效與安全性仍需進(jìn)一步隨訪觀察。
【參考文獻(xiàn)】
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病例資料
患者男，66歲，因“確診左肺癌2年余，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈10天”于2025年4月19日入院。
患者2023年4月13日因“憋喘、右側(cè)肢體無(wú)力10天”就診于“棗莊市腫瘤醫(yī)院”行顱腦、胸部CT示左基底節(jié)區(qū)占位伴水腫，雙肺墜積性炎癥，未進(jìn)一步治療。2023-4-17到我院外四科住院治療，顱腦強(qiáng)化MR（2023-4-17）：左額葉異常信號(hào)，考慮腦轉(zhuǎn)移。胸腹部強(qiáng)化CT（2023-4-22）：左肺上葉結(jié)節(jié)灶，腫瘤不排除，建議短期復(fù)查，必要時(shí)穿刺活檢；左側(cè)腎上腺區(qū)軟組織密度灶，考慮轉(zhuǎn)移；肝S2段低密度灶，考慮血管瘤可能大，請(qǐng)結(jié)合臨床；考慮肝S7段異常灌注，請(qǐng)結(jié)合臨床。2023-04-27在我科行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)+微波消融術(shù)。病理診斷提示肺腺癌不排除，建議上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。后患者就診山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，病理會(huì)診示（2023-5-6）：（左肺）低分化非小細(xì)胞癌，難以進(jìn)一步分型，請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查。免疫組化：CK(+),CK7(+),TTF-1(-),NapsinA（-），Vimentin（-），Ki-67陽(yáng)性率約80%。2023-5-12給予腦轉(zhuǎn)移瘤大分割放射治療，完成55Gy/22次。
2023年6月-2024年8月于棗莊市腫瘤醫(yī)院，完成6周期化療（具體藥物不詳）和信迪利單抗免疫治療16周期。2024-09-19行胸腹CT復(fù)查示：左肺上葉結(jié)節(jié)較前減小，余雙肺結(jié)節(jié)部分較前減小部分較前相仿，定期復(fù)查；T11、T12椎體轉(zhuǎn)移瘤（T11椎體為新見(jiàn)）；雙腎周筋膜、腹膜后結(jié)節(jié)較前減小，左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)較前基本消失。療效評(píng)價(jià)PD。2024年9月-10月完成T11、T12椎體轉(zhuǎn)移瘤姑息性放療，完成劑量40Gy/20次。放療結(jié)束后患者口服安羅替尼（10m/qd /d1-d14/q21 ）。
患者10天前（2025年4月初）出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，昨日右下肢活動(dòng)不靈加重，今日入我科住院治療。
查體：ps評(píng)分1分，胸腹部未見(jiàn)異常，右下肢肌力2級(jí)，右側(cè)巴氏征陰性。
輔助檢查：2025/4/19 胸腹部CT：肺部及左腎上腺病灶穩(wěn)定（SD）。2025/4/19顱腦MR：左額葉原放療區(qū)域新見(jiàn)一不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化灶，伴明顯瘤周水腫，較2023年放療前基線(xiàn)影像顯著增大，符合腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)（圖1）。
1.顱腦MR可見(jiàn)轉(zhuǎn)移瘤及大面積水腫
初步診斷：1.左肺惡性腫瘤(非小細(xì)胞癌，cT1aN2M1 IV期)2.腦繼發(fā)惡性腫瘤（左額葉復(fù)發(fā)）3.腎上腺繼發(fā)性惡性腫瘤4.胸椎繼發(fā)惡性腫瘤
多學(xué)科討論及治療決策
針對(duì)患者顱內(nèi)孤立性進(jìn)展、顱外病灶穩(wěn)定的情況，我科組織MDT討論：
影像科：2025年4月19日顱腦MR與2023年4月17日基線(xiàn)MR及既往放療計(jì)劃對(duì)比后確認(rèn)，左額葉新發(fā)病灶為原放療靶區(qū)內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，而非放射性壞死。復(fù)發(fā)灶毗鄰中央前回，是導(dǎo)致患者右下肢無(wú)力的主要原因。為精確進(jìn)行放療靶區(qū)勾畫(huà)和劑量計(jì)算，必須將本次MRI與2023年放療計(jì)劃進(jìn)行圖像融合，以清晰顯示復(fù)發(fā)灶與既往照射劑量分布的空間關(guān)系。
腫瘤內(nèi)科：患者顱外（肺、腎上腺）病灶經(jīng)安羅替尼治療后評(píng)估為穩(wěn)定，證明當(dāng)前全身治療方案有效。此次顱內(nèi)復(fù)發(fā)考慮為孤立性進(jìn)展。應(yīng)立即對(duì)顱內(nèi)復(fù)發(fā)灶進(jìn)行有效的局部干預(yù)，控制病情發(fā)展。局部治療期間及之后，建議繼續(xù)原方案安羅替尼治療，以持續(xù)控制顱外疾病。
腦外科： 患者為單發(fā)、可切除部位的復(fù)發(fā)灶，且伴有明顯的神經(jīng)功能缺損，可行神經(jīng)導(dǎo)航下左額葉復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。切除大部分腫瘤后，可為后續(xù)可能的精準(zhǔn)的SRS降低風(fēng)險(xiǎn)和難度。
放療科：對(duì)原高劑量照射區(qū)中心進(jìn)行再程放療，發(fā)生放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)極高，必須極其謹(jǐn)慎。絕對(duì)避免直接對(duì)該區(qū)域進(jìn)行常規(guī)劑量的SRS或FSRT。首選外科手術(shù)切除，若患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)，可考慮再程放療，但需告知此舉風(fēng)險(xiǎn)極大，屬無(wú)奈之選。根據(jù)復(fù)發(fā)灶的具體大小和與運(yùn)動(dòng)皮層的距離，可選擇適形調(diào)強(qiáng)放療以更好的保護(hù)周?chē)X組織。
MDT共識(shí)： 盡快手術(shù)切除，如放棄手術(shù)可以選擇再程放療。加強(qiáng)甘露醇脫水、激素治療，緩解腦水腫和神經(jīng)癥狀。
詳細(xì)把討論結(jié)果告訴患者及家屬，家屬懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不愿病人遭受開(kāi)顱痛苦，決定放棄手術(shù)，接受放射治療。
放療過(guò)程
模擬定位： 采用熱塑頭頸肩膜固定，行薄層（3mm）增強(qiáng)CT掃描。圖像傳輸至Varian Eclipse 15.5治療計(jì)劃系統(tǒng)。
靶區(qū)勾畫(huà)： GTV為影像學(xué)可見(jiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，PTV 為GTV外擴(kuò)3mm。
計(jì)劃設(shè)計(jì)： 采用6MV-X線(xiàn)，4野IMRT計(jì)劃。處方劑量PTV 50Gy/25次，2.0Gy/次。計(jì)劃評(píng)估顯示：95%以上的PTV體積接受到50Gy的處方劑量，劑量分布均勻，無(wú)過(guò)高或過(guò)低的“冷熱點(diǎn)”。嚴(yán)格控制危及器官劑量：腦干Dmax < 45Gy，視神經(jīng)及視交叉Dmax < 45Gy，晶體Dmax < 5Gy。
計(jì)劃驗(yàn)證： 計(jì)劃通過(guò)二維電離室矩陣（IBA MyQA）進(jìn)行驗(yàn)證，在3mm/3%標(biāo)準(zhǔn)下伽馬通過(guò)率達(dá)100%。
計(jì)劃執(zhí)行： 每次治療前均在Varian Clinac iX直線(xiàn)加速器上行錐形束CT（CBCT）掃描并與計(jì)劃CT匹配，確保X、Y、Z三軸方向的擺位誤差均小于5mm。
治療過(guò)程
患者于2025年4月22日開(kāi)始行顱腦再程放療，分別于2025年4月27日及5月19日給予貝伐珠單抗300mg抗血管生成治療。期間輔以甘露醇、地塞米松脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療。整個(gè)治療過(guò)程順利，患者未發(fā)生癥狀性放射性腦壞死、頭痛、惡心嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。放療結(jié)束后復(fù)查顱腦MR可見(jiàn)腫瘤大小1.7x1.7cm，水腫帶明顯減輕（圖2），療效評(píng)價(jià)PR，右下肢肌力較前明顯恢復(fù)。
2.顱腦MR可見(jiàn)轉(zhuǎn)移瘤及水腫帶明顯減小
討論
本例患者集中體現(xiàn)了晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移治療中的常見(jiàn)難題——靶區(qū)內(nèi)復(fù)發(fā)。其治療決策極其復(fù)雜，需要在有效控瘤和致命毒性之間尋求平衡。
6.1靶區(qū)內(nèi)再程放療的極高風(fēng)險(xiǎn)與決策難度
原高劑量照射區(qū)內(nèi)的再程放療是臨床實(shí)踐的“雷區(qū)”。發(fā)生放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)與累積生物有效劑量（BED）密切相關(guān)。再程放療發(fā)生放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)與再次放療的間隔時(shí)間、兩次放療的累積劑量、分割模式密切相關(guān)。本例距離首次放療約2年，再程放療的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。研究表明，當(dāng)累積BED（以α/β=2 Gy計(jì)算）超過(guò)150-170Gy時(shí)，出現(xiàn)癥狀性放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增高至20%-40%[5]。本例患者首次放療劑量為55Gy/22次（BED2=55*(1 + 2/2) = 110 Gy），本次再程放療50Gy/25次（BED?= 50*(1 + 2/2)=100Gy），理論累積BED2高達(dá)210 Gy，遠(yuǎn)超安全閾值。所以MDT中放療科建議首選手術(shù)，再程放療屬“無(wú)奈之選”。本例為顱外病灶控制良好的孤立性顱內(nèi)進(jìn)展，并且具有神經(jīng)功能受損癥狀，使用再程放療進(jìn)行積極的局部干預(yù)有望帶來(lái)臨床獲益。
6.2 腦轉(zhuǎn)移瘤再程放療的技術(shù)選擇
面對(duì)如此高的風(fēng)險(xiǎn)，放療技術(shù)的選擇至關(guān)重要。立體定向放射外科（SRS）雖便捷，但其單次高劑量模式在本例患者中誘發(fā)放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)極高，一項(xiàng)納入312名患者的Meta分析顯示，SRS再程放療后的發(fā)生癥狀性放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)17%[6]。因此，應(yīng)絕對(duì)規(guī)避SRS模式。我們使用常規(guī)分割模式（50Gy/25次），該方案分次劑量2Gy/次，可以把腦組織晚期毒性降到最低，是一種更為保守和安全的選擇。IMRT技術(shù)能生成高度適形的劑量分布，使高劑量區(qū)緊緊“包裹”P(pán)TV，同時(shí)能夠最大限度地避開(kāi)周?chē)５哪X組織。本計(jì)劃采用4野照射，實(shí)現(xiàn)了良好的劑量梯度跌落。
6.3 精準(zhǔn)靶區(qū)勾畫(huà)與質(zhì)量保證
再程放療中，“精”和“準(zhǔn)”是生命線(xiàn)。本病例中，我們僅將MRI上明確的強(qiáng)化灶勾畫(huà)為GTV，外放3mm形成PTV。這是因?yàn)樵摶颊呙看畏暖熐斑M(jìn)行CBCT進(jìn)行驗(yàn)證，以確保放療的精確性。研究表明，在良好的圖像引導(dǎo)下，將PTV外放從5mm減少至3mm，可使減少30%正常腦組織受照體積，顯著降低RN風(fēng)險(xiǎn)[7]。
6.4貝伐珠單抗在風(fēng)險(xiǎn)管理中的預(yù)防性應(yīng)用
貝伐珠單抗通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），降低血管通透性，以減輕放射性腦水腫，還可以修復(fù)血腦屏障，延緩、預(yù)防RN的發(fā)生[8]。研究表明，貝伐珠單抗治療放射性腦壞死的臨床有效率（表現(xiàn)為影像學(xué)水腫消退和癥狀改善）可高達(dá)80%-97%[9]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，在腦轉(zhuǎn)移瘤再程放療期間或之后預(yù)防性使用貝伐珠單抗，可將癥狀性RN的發(fā)生率從28.6%顯著降低至4.8%[10]。基于這些強(qiáng)有力的證據(jù)，本例患者在放療期間預(yù)防性應(yīng)用貝伐珠單抗（300mg，每3周一次），最大限度地抑制急性腦水腫加重，并為可能發(fā)生的晚期RN提供保護(hù)。
結(jié)論
對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤靶區(qū)內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)，多學(xué)科評(píng)估至關(guān)重要。當(dāng)手術(shù)無(wú)法實(shí)施時(shí)，采用圖像引導(dǎo)下、精準(zhǔn)再程放療是一個(gè)經(jīng)過(guò)充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后的可行選擇。聯(lián)合貝伐珠單抗治療，可能協(xié)同增強(qiáng)療效、減輕水腫并潛在降低放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)。本病例為處理此類(lèi)臨床困境提供了一個(gè)成功范例，但其長(zhǎng)期療效與安全性仍需進(jìn)一步隨訪觀察。
【參考文獻(xiàn)】
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